La inmunoterapia ha revolucionado el tratamiento de numerosos cánceres al conseguir que el propio sistema inmunitario del paciente sea capaz de reconocer y atacar las células tumorales. Explicado de una forma sencilla, la inmunoterapia activa los linfocitos T y los linfocitos atacan al cáncer. Sin embargo, en los pacientes trasplantados su uso presenta un importante dilema: si “despertamos” al sistema inmunitario para que destruya el tumor, también puede reconocer como extraño al órgano trasplantado (riñón, hígado, corazón, etc.), provocando un rechazo.

“Los receptores de un trasplante de órgano sólido presentan un riesgo de desarrollar cáncer entre 2 y 4 veces superior al de la población general y las neoplasias malignas constituyen la segunda causa de mortalidad en estos pacientes. Ello es debido en gran parte a que el tratamiento inmunosupresor que reciben, necesario para evitar el rechazo, reduce la vigilancia inmunológica y favorece determinados tumores, algunos relacionados con virus oncogénicos como VEB o VPH”, afirmó la Prof.ª Ana Sánchez Fructuoso, académica de número de Nefrología de la Real Academia Nacional de Medicina de España (RANME), en su reciente sesión científica.

En este contexto, la Prof.ª Sánchez explicó en detalle cómo actúan los inhibidores de puntos de control inmunitario (immune checkpoint inhibitors), uno de los principales tipos de inmunoterapia actuales.  “Estos fármacos actúan sobre diferentes moléculas de los linfocitos, como PD-1, PD-L1 y CTLA-4, que funcionan como una especie de ‘frenos’ naturales del sistema inmunitario y que impiden su activación. Algunos tumores aprovechan esos frenos para esconderse de las defensas y evitar ser atacados. La inmunoterapia los bloquea y permite que los linfocitos T vuelvan a activarse y ataquen las células cancerosas. El problema en las personas trasplantadas es que esos mismos frenos también ayudan a que el sistema inmunitario tolere el órgano recibido. Por tanto, al bloquearlos para combatir el cáncer, los linfocitos T también pueden reconocer el órgano trasplantado como extraño y atacarlo, provocando el rechazo del injerto”, sostuvo.

Según esta nefróloga, que también es jefe del Servicio de Nefrología del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, “la experiencia publicada muestra respuestas frente al cáncer en aproximadamente el 30-50% de los pacientes trasplantados tratados con estos fármacos, con resultados especialmente favorables en algunos cánceres de piel”. Sin embargo, matizó, el rechazo agudo se ha descrito en alrededor del 25-40% y la pérdida del órgano trasplantado en el 15-20%. “Estas cifras no son iguales para todos los pacientes. El riesgo depende del tipo de cáncer, del órgano trasplantado, de las características del paciente, del tipo de inhibidor utilizado y, de manera muy importante, de cómo se ajuste la medicación inmunosupresora”, puntualizó.

Los rechazos desencadenados por estos fármacos suelen ser especialmente graves y difíciles de controlar con los tratamientos habituales. “Como consecuencia, entre un 40 % y un 70 % de los pacientes que sufren este tipo de rechazo pueden llegar a perder el injerto”, manifestó la Prof.ª Sánchez. Además, añadió, “el riesgo se mantiene durante un tiempo prolongado: aunque los fármacos anti-PD-1 permanecen en el organismo durante un periodo más limitado, su efecto sobre el sistema inmunitario puede prolongarse durante más de dos meses”.

¿Es posible entonces mantener la inmunosupresión suficiente para proteger el trasplante sin impedir que la inmunoterapia combata el cáncer? “Una de las estrategias más prometedoras combina inhibidores de mTOR y pulsos dinámicos de corticoides. Un ensayo clínico utilizando esta pauta inmunosupresora, aunque con poco número de pacientes, ha mostrado un 0 % de rechazo y una respuesta objetiva del 45 %. Sin embargo, la evidencia disponible todavía es reducida”, sostuvo la académica.

Por último, esta nefróloga abordó el horizonte mencionando las terapias CAR-T. “Los datos expuestos muestran tasas de respuesta del 64-82,4 % y respuestas completas del 55-58,5 %, pero persisten toxicidades importantes y riesgo para el injerto. Por ello, la decisión debe ser debe de ser multifactorial, se tiene que valorar el tipo de órgano, tumor, paciente, inmunoterapia y régimen inmunosupresor, mediante una matriz individual de riesgo y con participación multidisciplinar”, subrayó.

Como resumen, la Prof.ª Sánchez aseguró que la inmunoterapia puede ofrecer una oportunidad terapéutica real a los pacientes trasplantados con cáncer, pero con un riesgo de rechazo que no puede ignorarse. “No existe una estrategia válida para todos los pacientes y la evidencia sigue siendo limitada. El futuro pasa por individualizar cada decisión y encontrar estrategias capaces de preservar simultáneamente la eficacia antitumoral y la supervivencia del injerto”, concluyó.

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