La mayoría de las guías recomiendan nitrofurantoína, fosfomicina y, en ocasiones, pivmecilinam para el tratamiento de mujeres con infecciones no complicadas del tracto urinario (ITU), pero es necesario realizar comparaciones directas entre estos antibióticos. Partiendo de esta base, la prestigiosa revista científica The Lancet publicó el 25 de abril (Vol.407 Nº.10539) el artículo «Eficacia clínica y bacteriológica de tres pautas antibióticas diferentes de corta duración y de fosfomicina en dosis única para las infecciones urinarias bajas no complicadas en mujeres: ensayo clínico pragmático, multicéntrico, abierto y aleatorizado» en el que se difundió un estudio en el que se evaluó la eficacia y la seguridad de una dosis única de fosfomicina en comparación con dos dosis de fosfomicina y regímenes de corta duración de nitrofurantoína y pivmecilinam en mujeres con síntomas de ITU. El autor primer firmante del artículo publicado es el doctor Carl Llor, investigador y clínico español vinculado a la atención primaria, con actividad en el Institut d’Investigació en Atenció Primària Jordi Gol (IDIAP Jordi Gol) de Barcelona y en el CIBER de Enfermedades Infecciosas del Instituto de Salud Carlos III de Madrid.

El ensayo clínico publicado -aleatorizado, de fase IV, pragmático, multicéntrico, de grupos paralelos y abierto- se llevó a cabo en centros de atención primaria españoles entre 2022 y 2024. Las mujeres de 18 años o más con al menos un síntoma específico de ITU (disuria, urgencia urinaria, frecuencia urinaria o dolor a la palpación suprapúbica) y un resultado positivo en la tira reactiva de orina para nitritos o esterasa leucocitaria fueron asignadas aleatoriamente (1:1:1:1) a uno de cuatro tratamientos: una dosis única de 3 g de fosfomicina, dos dosis de 3 g de fosfomicina, nitrofurantoína (100 mg tres veces al día durante 5 días) o pivmecilinam (400 mg tres veces al día durante 3 días). Ni los médicos ni los pacientes conocían la asignación a los grupos. El resultado principal fue la proporción de pacientes con resolución clínica (definida como la desaparición de todos los síntomas de la infección) en el día 7. Este ensayo está registrado en ClinicalTrials.gov (NCT04959331) y EudraCT (2021-001332-26) y ha finalizado.

De las 804 pacientes evaluadas para su inclusión entre el 4 de abril de 2022 y el 14 de noviembre de 2024, 768 fueron asignadas aleatoriamente (191 al grupo de fosfomicina en dosis única, 194 al grupo de fosfomicina en dos dosis, 190 al grupo de nitrofurantoína y 193 al grupo de pivmecilinam). La mediana de edad de las pacientes fue de 48 años (IQR 34-63). No se recopilaron datos sobre raza y etnia. Entre las 720 mujeres con datos disponibles incluidas en el análisis primario, fosfomicina en dosis única presentó la menor proporción de resolución clínica (109 [59 %] de 185 pacientes), mientras que nitrofurantoína presentó la mayor (128 [74 %] de 172 pacientes; diferencia de 15,5 puntos porcentuales [IC del 95 %: 5,9 a 25,1] frente a fosfomicina en dosis única; p = 0,0168), seguida de  pivmecilinam (127 [70 %] de 182; diferencia de 10,9 puntos porcentuales [1,1 a 20,6]; p = 0,2352) y el grupo de fosfomicina en dos dosis (122 [67 %] de 181; diferencia de 8,5 puntos porcentuales [-1,4 a 18,3]; p = 0,6935). Se produjeron acontecimientos adversos en 38 (19,9 % [IC del 95 %: 14,9 a 26,1]) de las 191 pacientes que recibieron una dosis única de fosfomicina, en 51 (26,3 % [20,6 a 32,9]) de las 194 que recibieron dos dosis de fosfomicina, 51 (26,8 % [21,0 a 33,6]) de las 190 que recibieron nitrofurantoína, y  41 (21,2 % [16,1 a 27,5]) de las 193 que recibieron pivmecilinam. La mayoría de los eventos adversos fueron leves y autolimitados, principalmente gastrointestinales. Se produjeron cuatro efectos adversos graves, de los cuales uno estuvo relacionado con el tratamiento del estudio (un caso de pielonefritis en el grupo de pivmecilinam). 

En las conclusiones del artículo publicado en The Lancet queda constancia de que la nitrofurantoína fue el tratamiento más eficaz y la fosfomicina en dosis única el menos eficaz para las ITU no complicadas de mujeres en España. Los efectos adversos fueron leves. Debe reevaluarse el papel de la fosfomicina como antibiótico de primera línea para la ITU no complicada. 

El artículo completo está disponible para subscriptores en https://www.thelancet.com/journals/lancet/home y se puede acceder en abierto al resumen del mismo en https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(25)02171-3/abstract